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1、营*发〔〕16号《营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、营医保发〔〕51号《营口市城乡居民大病保险暂行办法》
3、营医保发〔〕56号《营口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》
4、营医保发〔〕57号《关于做好我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》
5、营医保发〔〕59号《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》
6、营医保发〔〕61号《关于做好城乡居民医疗保险制度整合过程中有关工作的通知》
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营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法
营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为建立健全城乡居民基本医疗保险制度，切实保障城乡居民的基本医疗需求，根据《社会保险法》《辽宁省人民*府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽*发〔〕1号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行*区域内城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的实施和管理适用本办法。
第三条 城乡居民医保制度建立的基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应；
（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续发展；
（三）坚持统筹城乡、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益；
（四）坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。
第四条 城乡居民医保制度实行覆盖范围、筹资*策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等市级统一，并统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率。
第五条 各级*府应将城乡居民医保工作纳入本地区经济社会发展规划，将城乡居民医保的参保缴费、财*补助、组织宣传等工作纳入年度考核指标，加强组织领导，确保应保尽保。
各乡镇（办事处）、村（社区）要把城乡居民参保作为重要工作内容，全力协助医保经办、税务部门做好城乡居民参保登记、缴费工作。
第六条 市医疗保障局负责全市城乡居民医保*策的制定、组织实施及管理工作。市医疗保障事务中心负责全市城乡居民医保经办服务工作。大石桥市医疗保障局、盖州市医疗保障局负责辖区内城乡居民医保组织实施和管理工作。
第七条 下列部门应按照各自职责做好城乡居民医保相关工作：
（一）卫健部门负责医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管；
（二）财*部门负责制定和落实*府补助*策；
（三）税务部门负责城乡居民医保费征缴工作；
（四）教育部门负责中小学生参保缴费的组织和督促工作；
（五）审计部门负责基金审计监督工作；
（六）编制部门负责机构设置、人员编制核定及调整工作；
（七）扶贫、民*、残联等部门按照职责分工，协助做好特定群体的参保组织工作。
第二章 参保缴费与管理
第八条 城乡居民医保参保对象为除城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括以下人员：
（一）具有营口地区户籍的城乡居民；
（二）本市各高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专、中专学生；
（三）18周岁以下，各类在校中小学生及婴幼儿；
（四）非本地户籍持本市居住证的人员及其18周岁以下的未成年子女；
（五）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
城乡低保、特困人员、生活困难的重度残疾人（1、级）、建档立卡等贫困人口可选择参加城乡居民医保，参保年限不计入职工医保参保年限。
成年居民参加城镇职工养老保险的人员应参加职工医保，原则上不得参加城乡居民医保。
第九条 城乡居民按照下列方式参保：
（一）城乡居民持居民户口薄、身份证或居住证在户籍所在地或常住地社区（村）参加城乡居民医保，非营口户籍在营口辖区内参加城乡居民医保的参保人员，本人须做出未在其他地区参加基本医疗保险承诺；
（二）城乡各级各类在校学生以就读学校为单位参保，由学校统一组织办理。
第十条 城乡居民医保缴费标准由市医疗保障局和市财*局根据国家、省*策要求制定，结合本地实际情况适时调整，并向社会公布。个人缴费不得低于国家规定最低标准
第十一条 城乡居民医保费按自然年度一次性缴纳，具体缴费时间如下：
（一）通过社区（村）参保缴费的城乡居民续保缴费时间为11月1日至1月31日；
（二）通过院校、托幼机构参保缴费学生和未成年人，续保缴费时间为9月1日至10月31日，参保当年9月1日至1月31日视同缴费；
（三）城乡医疗救助对象、建档立卡贫困人口参保个人缴费额给予全额资助。
第十二条 新参保的城乡居民（包括中断缴费后重新缴费的）设置待遇等待期，待遇等待期为60天，等待期满后开始享受医保待遇。下列情况不设置待遇等待期：
（一）新生儿出生三个月之内参加城乡居民医保，缴费到账即可享受待遇，三个月之内发生的合规医疗费用由医保基金按规定支付；三个月至一年内参加城乡居民医保，缴费到账即可享受待遇；
（二）职工因劳动关系终（中）止导致城镇职工医保终（中）断选择参加城乡居民医保的，个人应在终（中）止原基本医疗保险关系手续后90天内办理转移接续手续，并按当年城乡居民医保个人缴纳标准一次性缴纳基本医疗保险费后，从原医保停止享受待遇次日起享受城乡居民医保待遇；
（三）当年度内退役士兵、刑满释放人员可按规定参加当年度城乡居民医保，自缴费到账次月起享受医保待遇；
（四）本市户籍的高校毕业生，毕业当年度未就业的，毕业年度内可参加我市城乡居民医保，按城乡居民当年度缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受当年度城乡居民医疗保险待遇。
第十三条 参保居民进入医疗保险待遇享受期后，个人缴纳的医疗保险费不予退还。
第三章 基金筹集与管理
第十四条 城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与*府补助相结合的筹资方式。个人缴费不得低于国家规定最低标准。*府补助资金纳入各级财*年度预算，除中央、省财*补贴的部分外，其余部分由市、县（市）区两级*府各按50%承担，财*部门应按规定及时、足额拨付到位。
鼓励有条件的乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十五条 大病医疗保险资金主要从城乡居民医保结余基金中筹集，医保基金余额不足时，根据国家、省规定的筹资*策和我市实际情况，适当提高城乡居民医保筹资标准。
第十六条 城乡居民医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级社会保险基金财*专户管理。
第十七条 城乡居民医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。强化预决算管理，提高基金使用效率。根据年度参保人数、筹资标准及累计结余情况编制年度基金收入预算；根据疾病发生情况、历年门诊、住院次均费用及相关医保支付*策编制基金支出预算。城乡居民医保基金预算执行和调整严格按有关规定执行。
第十八条 建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督，严格规范基金支出，确保基金安全。
第四章 医疗保险基金支付范围和医疗保险待遇
第十九条 城乡居民医疗保险统一执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。
第二十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）在境外就医的；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由公共卫生经费负担的；
（四）应当由第三方责任人负担的；
（五）因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残（精神疾病患者除外）发生的；
（六）*品、麻醉药品成瘾性、戒*、戒烟等发生的；
（七）其它不符合国家和省、市有关城乡居民医保支付范围规定的费用。
第二十一条 城乡居民医保所筹集的基本医疗保险费，全部用于建立城乡居民医保统筹基金，不建立个人（家庭）账户。统筹基金主要用于支付参保居民符合基本医疗保险*策范围内的门诊（基本门诊统筹与门诊规定病种）和住院医疗费，城乡居民医保年度最高支付限额6万元。个人年度内累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付线部分，由大病保险基金支付。
第二十二条 住院待遇。参保居民在定点医疗机构发生的起付标准以上，基金支付限额以下的住院医疗费用，按照下列标准报销：
（一）住院起付标准。一级（含社区卫生服务中心和乡镇卫生院，无等级有住院资质的医院，下同）二级、三级医疗机构住院起付标准分别为元、元、元。统筹区域内由低级医疗机构转往高级医疗机构起付标准按高级别医疗机构起付标准补足差额，由高级医疗机构转往低级医疗机构不再设定起付线。参保人员患结核病、精神病、传染性疾病，医院住院的，不设起付标准。
（二）报销比例。在一级、二级、三级医疗机构住院的报销比例分别为80%、75%、70%；在三级甲等综合医疗机构住院实行分段报销，起付标准以上0元以下的，报销比例为60%，0元以上的，报销比例为70%。
第二十三条 生育医疗待遇。女性参保人员在定点医疗机构发生的符合国家相关*策规定的产前门诊检查费及生育住院医疗费用、计划生育门诊费用纳入城乡居民医保基金支付范围，报销范围涵盖基本医疗保险目录及生育保险目录，报销比例与普通住院一致。
第二十四条 非营口户籍的大中专学生法定假日、寒暑假、休学期间在户籍地或学生实习期间在实习地因住院发生的符合统筹基金支付的医疗费用执行我市支付标准。
第二十五条 下列医疗费用的报销范围和标准，由市医疗保障局另行制定：
（一）基本门诊统筹；
（二）门诊规定病种；
（三）个人负担的合规费用超出基金年度最高支限额；
（四）学生在校学习期间意外伤害门诊医疗费；
（五）异地就医。
第五章 医保医疗服务管理
第二十六条 承担城乡居民医保服务的医疗机构实行协议管理，与职工医保定点医疗机构执行统一的协议管理办法。医保经办机构根据医疗机构实际服务能力，按照定点医疗机构协议管理相关规定，签订服务协议，明确双方责任、义务，实行定点医疗机构分类管理，建立动态的准入退出机制，强化事中、事后监管。
第二十七条 建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商和风险担当机制，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第二十八条 坚持“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头付费等多元复合式支付方式，形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。参保人员持社会保障卡到定点医疗机构就医，与定点医疗机构直接结算个人承担的医疗费用；应由统筹基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构结算，结算办法另行制定。
第二十九条 定点医药机构不执行城乡居民医保有关规定或违反协议规定的，医保经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算、限期整改、终止协议等措施，同时移交医疗保险行*部门进一步处理。
第六章 附则
第三十条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第三十一条 本办法自00年1月1日起施行。
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营口市城乡居民大病保险暂行办法
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营口市城乡居民大病保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，筑牢全民基本医疗保障网底，减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《辽宁省人民*府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽*发〔〕1号）、《营口市人民*府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施方案》（营*发〔〕15号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险（以下称为大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。参加本市城乡居民医疗保险的人员，其患病住院（含门诊规定病种）治疗发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金报销后，年度累计个人负担部分超过起付标准的合规医疗费用，纳入城乡居民大病保险保障范围。
第三条 建立大病保险制度遵循以下基本原则：
（一）坚持大病保障，防止因病致贫。重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出；
（二）坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应；
（三）坚持补偿与管控相结合。在控制个人医疗费用负担水平基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险基金合理使用；
（四）坚持*府主导，商业保险运作。强化*府在制定*策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险经办机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
第四条 医疗保障部门具体负责大病保险管理工作，建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，促进商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；财*部门负责落实大病保险商业保险资金和监管；银保监局要加强对商业保险机构从业资格的审查，加强对赔付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为；商业保险机构负责大病保险经办服务工作，加强参保人员信息安全保障，防止外泄和滥用。
第二章 筹资和待遇
第五条 大病保险实行市级统筹，从城乡居民医保基金中划出一定额度作为大病保险资金。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。
第六条 大病保险筹资标准根据国家、省有关规定，结合我市城乡居民大病保险资金运行情况实行动态调整，由市医疗保障局会同市财*局发布。
第七条 城乡居民大病保险起付标准按全市上一年度全口径城乡居民人均可支配收入的50%确定，遇国家、省有新规定，从其规定。低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体和血液病儿、恶性肿瘤患儿的大病保险起付标准降低50%。
第八条 在一个自然年度内，参保人员发生的医疗费用经城乡居民基本医疗保险统筹基金报销后，自负的合规医疗费用超过大病起付标准以上的部分，实行分段补偿，大病保险的补偿额度不设封顶线。具体补偿标准如下：
5万元以内（含5万元）
补偿比例为60%
5万元以上至10万元（含10万元）
补偿比例为65%
10万元以上
补偿比例为70%
低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体和血液病患儿、恶性肿瘤患儿不实行分段补偿，大病保险起付标准以上合规医疗费用补偿比例为70%。
第九条 苯丙酮尿症患儿（0-18岁）在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用由大病保险基金支付，不设起付标准，补偿比例为70%，由大病保险承办机构与定点救治机构按月结算。患儿如需通过其他渠道自行购买特殊治疗性食品（简称特食），可凭定点救治机构提供的特食处方及购买特食的税务发票（或医疗收费票据），由大病保险承办机构手工报销，其中属于定点救治机构在售的品种，要以定点救治机构公示的价格为上限、以实际购买价格按比例报销。国家、省有新规定的，从其规定。
第十条 未成年居民及在校学生（含大学生）意外伤害门诊医疗、意外伤残赔付、死亡赔付纳入大病保险基金支付范围，具体标准如下：
（一）意外伤害门诊医疗待遇：在基本医疗保险报销范围内的费用不设起付标准，报销比例为80%，最高支付限额元；
（二）意外伤残赔付待遇：按伤残等级赔付，最高支付限额万元。伤残等级十级支付限额为元，伤残等级每提高一级，支付限额相应提高元；
（三）死亡赔付待遇：万元。
第三章 承办条件与管理
第十一条 大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。原则上由市医疗保障局依照《中华人民共和国*府采购法》等法律法规规定通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务。具备资质且有承保意愿的商业保险机构依法投标。
第十二条 商业保险机构除应具备保险监管部门规定的条件外,还应具备以下条件:
（一）在本市经营健康保险专项业务5年（含）以上，具有充足的偿付能力；
（二）县（市）区设立独立的分支机构，在本市具备完善的服务网络。
第十三条 医疗保险经办机构按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方责任、权利和义务，合同有效期为年。大病保险合同应当明确统筹层次、筹资水平、保障标准、风险调剂措施以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方工作人员数量、专业背景、工作职责等内容；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及违约责任；明确质量保证机制，规范退出流程等。
第十四条 商业保险机构充分发挥自身在人才、技术和管理上的优势，配合医保部门做好大病保险*策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出、查处虚假医疗和诈骗行为，提高基金使用效能。
第十五条 商业保险机构应建立完备的居民大病保险信息管理系统，并与城乡居民基本医疗保险信息系统进行对接，实现系统联网和“一单式”结算报销。
第十六条 商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息执行严格保密规定，承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途。
第四章 承办机构的监督
第十七条 商业保险公司的监督管理按照银保监部门关于大病保险监管制度相关规定执行。银保监部门应当做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。
第十八条 大病保险资金划入承办商业保险机构后，实行专户管理、单独建账、单独核算，专款专用，严禁挤占挪用，自觉接受市医疗保障、财*、审计等部门的监督。
第十九条 商业保险机构应当每季度向市医疗保障局、财*局提交大病保险运行情况报告，对资金使用情况进行风险评估，提出工作意见建议，作为绩效考核和调整*策的参考依据。
第二十条 建立大病保险信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等社会监督作用。
第五章 法律责任
第二十一条 参保人员或医疗机构及其工作人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险待遇的，由医疗保障管理部门追回骗取的资金，依法依规予以处罚；情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
第二十二条 医疗保险经办机构及其工作人员弄虚作假、骗取大病保险待遇，玩忽职守、影响参保人员享受大病保险待遇的，由市医疗保障行*部门依法依规进行处理，情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
第二十三条 商业保险机构及其工作人员违反商业保险的相关法律法规规定的，由银保监部门依法依规处理；违反合同有关条款的，依照合同规定处理，情节严重、构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
第六章 附则
第二十四条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本办法自00年1月1日起施行。
营口市医疗保障局机关*支部办公室（办公室）年10月4日印发
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营口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
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营口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《辽宁省人民*府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽*发〔〕1号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于按《营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（营*办发〔〕16号）规定，缴纳了城乡居民基本医疗保险费的参保居民。
第三条 营口市城乡居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）应遵循以下基本原则：
（一）坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻居民门诊医疗费用负担；
（二）坚持互助共济，统筹使用，提高基金保障能力；
（三）坚持协议管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；
（四）坚持总额控制，对定点医疗机构门诊统筹费用实行“总额控制、预算管理、包干使用、结余奖励、超支自负”。
第四条 门诊统筹基金在城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，单独记账管理。
第五条 各级医疗保障行*部门负责城乡居民门诊统筹的组织实施、监督管理工作；各级医疗保险经办机构负责城乡居民门诊统筹的业务经办工作。卫健部门负责医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管；财*部门负责确保居民医保财*补助资金按规定及时足额拨付到位，保障工作开展。
第二章 就医管理
第六条 城乡居民门诊统筹实行定点签约管理。参保居民应持社会保障卡原则上首选辖区内一家门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构（以下简称“门诊统筹定点医疗机构”）进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。未签约的参保居民，不享受门诊统筹待遇。
参保居民在确定门诊统筹签约机构的同时，可自愿选择是否签订家庭医生服务协议，签订家庭医生服务协议的，由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。
第七条 未成年参保居民与定点医疗机构签约后，病情需要时可在其他门诊统筹定点医疗机构（限儿科）就诊，非儿科门诊发生的医疗费用不予报销。
第八条 办理了异地安置备案手续的参保居民，需在本市选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。签约后参保居民在安置地基层医疗机构发生的门诊费用，由其门诊统筹签约机构按本市医保*策报销。
第九条 参保居民确定门诊统筹签约机构后，原则上一个自然年度内不得变更，参保居民下一自然年度可重新选定门诊统筹签约机构（每年10月至1月持社会保障卡到新选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续，变更从下一自然年度的1月1日起生效），未办理变更手续的，视为继续选定原门诊统筹签约机构。
第十条 参保居民在门诊统筹签约机构就诊时，要出示社会保障卡，自觉遵守城乡居民基本医疗保险的*策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。
第十一条 门诊统筹定点医疗机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹定点医疗机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由市医疗保险经办机构统一制定。
第三章 门诊待遇
第十二条 城乡居民门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。
第十三条 参保居民在门诊统筹签约机构就诊，一个自然年度内符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用起付标准为80元;起付标准以上报销比例为50%;年度支付限额为元。
第十四条 参保居民发生的下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）在门诊统筹签约机构门诊就医发生的符合辽宁省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品费用（药品需为辽宁省药品集中招采平台购药）；
（二）在门诊统筹签约机构门诊就医发生的血常规、尿常规、便常规、生化检查、心电图以及其它与其功能相适应的属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目费用；
（三）参保居民与家庭医生签约服务中应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；
（四）其他符合规定的纳入普通门诊统筹基金支付的费用。
第十五条 下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）未签约或未在门诊统筹签约机构发生的门诊医疗费用；
（二）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（三）住院期间发生的门诊统筹医疗费用；
（四）应当从工伤保险基金中支付的；
（五）应当由第三人负担的；
（六）应当由公共卫生负担的。
第十六条 根据国家、省规定，符合门诊用药保障范围的疾病（高血压、糖尿病等），统一纳入我市门诊统筹管理，起付标准、报销比例、支付限额等另行规定。
第四章 费用结算
第十七条 医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构的医疗费用结算遵照“总额控制、预算管理、包干使用、结余奖励、超支自负”原则，采取按人头付费的结算办法。
第十八条 每年初由医保经办机构根据各定点医疗机构的签约人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当年度门诊统筹筹资情况，制定各定点医疗机构门诊统筹基金总额控制标准。医疗保险经办机构采用“总额控制、按季度预拨、年度决算”的方式与门诊统筹定点医疗机构结算。年度结算办法为：门诊统筹实际发生费用在年度预算额度80%以内的，据实结算；门诊统筹实际发生费用在年度预算额度80%（含）－90%的，除据实结算外，将年度预算额度内未使用部分的50%支付给门诊统筹定点医疗机构；门诊统筹实际发生费用在年度预算额度90%（含）以上的，按年度预算额度结算；门诊统筹实际发生费用超过年度预算额度的，超支部分不予结算。
第十九条 参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按*策规定的个人自负部分，应由门诊统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构结算。
第五章 医疗机构管理
第二十条 居民医保门诊统筹定点医疗机构原则上由基层医疗卫生机构承担，包括医院、医院、医院医院的儿科、传染科（定点医疗机构必须执行基本药物零差价*策）。
第二十一条 医保经办机构应与门诊统筹定点医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议，要将门诊统筹*策要求、管理措施、次均费用、服务质量、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中。
第二十二条 门诊统筹定点医疗机构由医保经办机构统一公布，动态管理。
第二十三条 门诊统筹定点医疗机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。
第二十四条 门诊统筹定点的村卫生室（社区卫生服务站）纳入其所属的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实行一体化管理，医保经办机构不单独与村卫生室（社区卫生服务站）签订医保服务协议，其监督管理纳入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一考核；门诊统筹费用由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）根据工作量和考核结果统筹分配，考核办法另行制定。
第二十五条 门诊统筹定点医疗机构应当建立门诊统筹基金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹基金，不得以任何方式骗取、套取门诊统筹基金。
第六章 附则
第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹的起付标准、支付比例及最高支付限额等，根据我市经济发展和基金收支情况，由市医疗保障局会同财*部门适时调整。
第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十八条 本办法自00年1月1日起实施。
营口市医疗保障局机关*支部办公室（办公室）年1月9日印发
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关于做好我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知
关于做好我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知
各县（市）医疗保障局，各县（市）区财*局、卫生健康局、市场监督管理局，医保经办机构，各定点医疗机构，城乡居民医保参保人员：
为完善我市门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力,进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，依据国家医保局财*部国家卫生健康委国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔〕54号）、省医保局省财*厅省卫生健康委省药监局印发《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发〔〕17号），结合我市实际，就做好我市“两病”门诊用药保障工作通知如下：
一、保障范围
（一）凡参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）且未纳入门诊规定Ⅰ类病种保障范围的参保患者,经医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构（以下简称诊断医疗机构）确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的“两病”患者。
（二）已纳入门诊规定Ⅰ类病种保障范围的参保患者，继续执行现行门诊规定Ⅰ类病种*策，不再纳入“两病”门诊用药保障范围。
二、保障待遇
（一）“两病”患者门诊降血压降血糖药品费用统筹基金支付部分设有起付标准、支付比例和年度支付限额。
1.起付线：80元/年，与普通门诊统筹起付标准合并计算。
.统筹基金支付比例：50％。
3.年度支付限额：在普通门诊统筹年度支付限额的基础上，高血压增加元，糖尿病增加元，同时患有高血压、糖尿病的增元。
（二）对因病情发展需要住院治疗的“两病”参保患者，住院期间的医疗费用按住院待遇标准执行，期间不享受“两病”门诊待遇。
（三）基金支付的“两病”门诊费用额度计入城乡居民基本医疗保险年度基金支付限额，个人负担的统筹基金支付范围的费用纳入居民大病保险支付范围。
三、就医用药管理
（一）“两病”患者须到诊断医疗机构进行申报诊断，诊断医疗机构要严格依据《高血压、糖尿病防治指南》或相应的门诊诊断书、住院病历等材料，精准确定符合“两病”*策的待遇人员，对符合条件的“两病”参保患者出具诊断证明材料。
（二）参保患者享受“两病”门诊用药保障待遇实行定点签约管理，经确诊的“两病”患者原则上首选辖区内1家二级及以下基层定点医疗机构（以下简称签约医疗机构）作为享受“两病”门诊用药待遇的定点购药单位，凭诊断证明材料到签约医疗机构办理“两病”门诊登记签约和建档手续。一个自然年度内，原则上只能选择1家且与普通门诊统筹为同一家的签约定点医疗机构，不得变更，特殊情况除外。
（三）“两病”患者的用药范围按照《医保药品目录》（西药部分）和《“两病”防治指南》执行，并采取优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购药品的原则用药。
（四）签约医疗机构需落实以下工作：
1.应为符合条件的“两病”患者办理签约及建档手续，建立电子台账，将诊断证明材料留存并进行电子化处理，上传医保信息系统。
.依据《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)和“两病”防治管理的有关规定，结合开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，做实做细“两病”规范化管理，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。
3.为“两病”参保患者提供及时有效的治疗和用药服务，必须执行药品零加成，必须配备胰岛素和国家集采中标的高血压治疗药品，满足患者用药需求。
4.“两病”门诊用药实行长处方管理，每月至少对患者监测一次血压或血糖，对病情基本稳定的“两病”患者，结合患者需求，签约医疗机构一次可开具4周以内的药品，切实减轻患者频繁就医取药的负担。
5.“两病”参保患者使用“两病”病种以外的药品或在非签约医疗机构购药，不享受“两病”门诊用药待遇。
（五）我市户籍、但长期异地居住的“两病”患者，经我市医保行*部门指定的诊断医疗机构确诊后，在参保地自愿选择1家“两病”门诊用药保障定点医疗机构进行签约管理，可持居住地二级及以下基层定点医疗机构购药发票，回参保地选定的签约医疗机构按照规定报销。
（六）经确诊符合“两病”保障范围，正常缴费参加城乡居民医保的参保人员，不进行年度审核，待遇自动延续。
（七）药品配送企业要保证基层定点医疗机构“两病”药品的及时供应，不能因为其药品采购量小而影响配送。
四、费用结算
“两病”参保患者在签约医疗机构发生的“两病”门诊购药费用，应个人负担的部分，由参保患者直接与签约医疗机构结算；应由医保基金负担的部分，由医保经办机构按照普通门诊统筹结算办法按人头付费，采用“总额控制、按季度拨付、年度决算”的方式与定点医疗机构结算。
五、保障措施
（一）细化分工，加强协同配合
医保部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展，同时做好“两病”门诊用药保障机制的*策宣传，提高群众对*策的知晓度，合理引导预期，营造良好氛围；财*部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费；卫健部门要对定点医疗机构的医疗服务加强监管，完善“两病”用药指南，确保集中带量采购药品合理使用，推进分级诊疗制度建设，组织二级及以上医疗机构对基层定点医疗机构医师的“两病”用药培训，确保各基层定点医疗机构医师合理用药，将基层定点医疗机构对“两病”患者的管理纳入绩效考核；市场监管部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。
（二）压实责任，确保待遇落实
各地区各部门要高度重视“两病”门诊用药保障工作，按照本通知中明确的工作任务各尽其责，密切配合，通力协作，确保00年1月起开始实施，群众如期享受待遇。同时要结合我市城乡居民医保制度整合，做好“两病”门诊用药保障组织实施工作，及时研究解决问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。
（三）严格监管，确保基金安全
各级医保经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，定期抽查核实医保医师“两病”确诊准确率等情况，对伪造病情、开大处方的医保医师要严肃处理，情节严重的停止医保医师资格；对造假的参保患者，一年内不得申请“两病”门诊用药保障待遇，并纳入重点监控名单；要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗；要及时研究解决监管工作中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。
（四）加强监测，防范基金风险
各级医疗保障行*和经办部门要高度重视“两病”门诊用药保障对基金支出带来的压力，建立监测分析机制，按月开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、*策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析，逐级报送统计分析报表，及时准确报送相关数据和变动趋势研判说明，提出基金运行风险及有效应对的意见建议。
（五）做好宣传，合理引导预期
各地要充分利用广播、电视、
、营口市基本医疗保险急诊病症范围
3、营口市医保定点转诊医疗机构名单
4、营口市转外定点医疗机构推荐名单
5、营口市异地就医登记备案表
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关于做好城乡居民医疗保险制度整合过程中有关工作的通知
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关于做好城乡居民医疗保险制度整合过程中有关工作的通知
大石桥市、盖州市医疗保障局，市医疗保障事务中心，各定点医疗机构：
为落实《营口市人民*府关于印发营口市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（营*发〔〕15号）《营口市人民*府关于印发营口市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（营*发〔〕16号），确保00年1月1日起我市城乡居民医保制度正式实施，现将整合过程中有关工作通知如下，请认真执行。
一、市内就医
（一）年终结转。年1月31日在院的原新农合患者仍需继续住院治疗的，医院要在1月31日1∶00前办理出院结转（患者不离院），00年1月1日零时后将患者身份证号码输入城乡居民医保信息系统重新办理住院登记，确保不影响参保患者就医治疗和待遇享受。
（二）起付标准和待遇标准。结转前的医疗费用，按照年城镇居民医保、新农合*策报销；结转后继续住院的，不设本次继续住院起付标准，按照城乡居民医保*策报销，当次住院计年住院次数。00年1月1日起，对所有新入院的城乡居民医保参保患者统一执行新的起付标准和待遇标准。
二、异地就医
（一）原城镇居民医保、新农合参保患者在年1月31日4∶00前已经转外就医的，跨年发生的医疗费用执行年原*策规定。
（二）00年1月1日起，所有参加我市基本医疗保险的患者（含职工和城乡居民）需要转外就医的，一律按照市医保局、市卫健委、市财*局联合下发的《关于印发营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法的通知》（营医保发〔〕59号）相关规定执行。
（三）办理异地居住的参保人员分别由所在县（市）区医疗保障事务中心分中心（含站前区、西市区）办理；办理异地转医院办理，市医疗保障事务中心和大石桥市、盖州市、鲅鱼圈、老边分中心备案上传信息；异地登记住院、异地急诊由市医疗保障事务中心和大石桥市、盖州市、鲅鱼圈、老边分中心办理登记和审核。
三、门诊规定病种
00年1月1日起，原城镇职工、城镇居民、新农合的门诊规定病种（慢性病、特殊病），全部按照城镇职工医保、城镇居民医保*策管理和结算，原有的定点医疗机构和定点零售药店不变。对原新农合中因标准变化而转变分类的患者，当地医疗保险经办机构要做好告知。
四、大病保险
根据《关于印发营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法的通知》（营医保发〔〕59号）第二十四条第（五）款要求，符合种疾病转诊要求的转外就医住院、异地居住住院和异地急诊的大额保险执行原有的结算*策，异地登记住院和未办理异地就医登记备案的，商业补充保险和大病保险执行对应的基本医疗保险的报销比例。
五、就医管理
（一）00年1月1日起，无社会保障卡的城乡居民医保参保患者，可持身份证到定点医疗机构就医治疗，定点医疗机构要认真核对身份信息，留存好参保患者的身份证复印件。
（二）关于建档立卡贫困人口的医保扶贫*策，年按原*策执行。00年1月1日起按新*策执行，不再实行兜底保障。
（三）00年城乡居民医保结算标准暂按年城镇居民医保结算标准执行，为减轻定点医疗机构的负担，由经办机构适当预拨部分资金。
（四）城乡居民医保实行定点管理，定点医疗机构名单见附件。社区卫生服务站、村卫生室目前正在定点与联网，具体名单择期公布。
（五）定点医疗机构要规范就医引导，原“城镇居民医保”和“新农合”宣传标识，统一更换为“城乡居民医保”或“居民医保”标识。
六、适当延长00年度缴费期
00年度城乡居民医保缴费期延长至00年月9日，城乡居民可通过建设银行、工商银行、营口银行营业网点及建设银行“裕农通”平台缴费。
附件：城乡居民医保定点医疗机构名单
序号
地址
定点医疗机构名称
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大医院
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医院（医院分院）
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大石桥市石佛镇卫生院
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医院（医院）
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大石桥市官屯卫生院
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医院
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医院万福分院（医院）
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盖州市九寨中心卫生院
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盖州市结核病防治所
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医院
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医院
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盖州市
医院
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盖州市
医院
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盖州市
盖医院
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医院
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盖州市
医院
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盖州市
医院
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医院
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盖州市
医院
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医院
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医院
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盖州市
医院
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盖州市陈屯镇卫生院
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盖州大庙沟卫生院
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盖州市二台农场卫生院
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盖州市归州办事处卫生院
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盖州市红花峪农场卫生院
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盖州市九垄地办事处卫生院
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盖州市杨运镇中心卫生院
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盖州市矿洞沟镇中心卫生院
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盖州市梁屯镇中心卫生院
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盖州市暖泉镇卫生院
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盖州市青石岭镇卫生院
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盖州市沙岗镇卫生院
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盖州市什字街镇中心卫生院
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盖州白果农场卫生院
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盖州市城区卫生院
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盖州市太平庄卫生院
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盖州市万福镇卫生院
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盖州市太阳升办事处卫生院
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盖州市团甸镇卫生院
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盖州市团山办事处卫生院
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盖州市旺兴仁卫生院
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盖州市榜式堡镇卫生院
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盖州市西海办事处卫生院
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盖州市小石硼乡卫生院
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盖州市卧龙泉中心卫生院
盖州市
盖州市双台子镇卫生院
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