作者：医院蒋真斌
指导：医院蔡美顺
UnmetChallengesinMembranousNephropathy
膜性肾病尚未解决的挑战
要点：
?原发性膜性肾病中有80%是由PLA2R和THSD7A的自身抗体引起的，但其损伤机制尚不明确。
?PLA2R1和HLA-DMHCII类等位基因的遗传关联使携带者对原发性膜性肾病具有高度的易感性，但对自身抗原失去自我耐受的机制及易感性的基础尚不清楚。
?肾小球中有大量的补体沉积，同时伴有针对PLA2R或THSD7A的IgG4自身抗体沉积，但不确定补体系统是如何被激活的，亦不确定IgG4抗体是否具有致病性。
?这些发现为开发更特异的免疫疗法开辟了道路，但仍存在一些障碍。
磷脂酶A2受体和I型血小板反应蛋白7A域在肾脏中的生理功能是什么?抗磷脂酶A2受体自身抗体和I型血小板反应蛋白7A域自身抗体是如何引起足细胞损伤和蛋白尿的?
PLA2R在人类足细胞中表达最多，而在大多数其他物种的足细胞中没有表达，缺乏PLA2R的啮齿动物足细胞能够形成健康的过滤屏障，这提示了在人类中PLA2R的存在可能是冗余的，而且使易感个体容易受到自身抗体介导的损伤。但PLA2R对人类足细胞的结构和功能是否有作用尚不清楚。同样，THSD7A在足细胞中的生理作用尚不清楚。有研究表明THSD7A可以调节内皮细胞迁移，但其在肾小球内皮细胞上不表达。I型血小板反应蛋白参与细胞-细胞和细胞-基质相互作用，提示THSD7A可能有助于足细胞粘附于GBM。而在抗体介导的损伤过程中，由于蛋白水解、裂解及可溶性THSD7A的释放可能会影响其粘附作用，从而导致足细胞足突融合。
PLA2R或THSD7A自身抗体可能通过两种机制引起足细胞损伤。第一种机制是PLA2R或THSD7A作为被动的靶抗原与其自体抗体形成免疫复合物进而激活补体引起损伤，就像膜性肾病的大鼠动物模型-被动型Heymann肾炎(PassiveHeymannNephritis,PHN)一样，通过大鼠足细胞上的megalin作为自身抗原形成免疫复合物引起损伤。另一种是自身抗体对目标抗原的直接作用：含有抗PLA2R的患者血清可以抑制转染了PLA2R的HEK细胞和足细胞与4型胶原的结合；将小鼠注射含有THSD7A自身抗体的人血清后出现了蛋白尿和上皮下人IgG的免疫沉积，但在疾病过程中很晚才出现补体沉积。
膜性肾病的遗传学研究给我们带来了什么?
欧洲的一项全基因组关联(GWA)研究发现，在白种人和南亚人中携带HLA-DQA1和PLA2R1内含子单核苷酸多态性(SNP)的的患者发生特发性膜性肾病的风险较高；中国的研究表明DRB1*、DRB1*、DRB3*是汉族膜性肾病的危险等位基因。虽然HLA-D风险等位基因导致膜性肾病的特异性较低，但其使携带者有更普遍的导致自身免疫的倾向，在这种背景下，PLA2R1基因多态性的遗传可大大增加原发性膜性肾病的风险。虽然PLA2R1的多态性对原发性膜性肾病具有高度特异性，但其风险增加的原因仍不清楚。将来的研究需要进一步研究PLA2R的T细胞抗原表位及其与特异性T辅助细胞的相互作用以及非编码的SNPs对PLA2R表达影响的可能性。
是什么导致磷脂酶A2受体失去自我耐受?
PLA2R最初暴露于免疫系统的部位尚不确定，但不太可能发生在足细胞上。近年来，膜性肾病在中国部分地区的发病率有所上升，其原因是环境空气污染，尤其是在PM2.5颗粒污染程度高的地区。尽管人PLA2R在肾脏(尤其是肾小球足细胞中)表达最强烈，它也在肺、胎盘、肝脏和骨骼肌中表达。因此，环境污染物对气道损伤的反应中，肺中的PLA2R水平上调，在这里PLA2R可能与大量抗原呈递细胞相互作用。此外，暴露于与PLA2R同源的微生物抗原，通过分子模拟机制也被认为是抗PLA2R反应活性的触发因素之一。
磷脂酶A2受体和I型血小板反应蛋白7A域的IgG4自身抗体是否具有致病性?
大多数特发性膜性肾病患者的抗PLA2R和抗THSD7A抗体亚型是IgG4，肾小球免疫沉积和肾小球洗脱液也包含主要IgG4，但我们尚不清楚IgG4是单独致病或是与少量的IgG1或IgG3共同致病。质疑IgG4致病作用的原因是它可能发生Fab臂交换，意味着每个抗原结合臂可能识别不同的抗原，这使得IgG对于PLA2R或THSD7A的反应活性基本上是一价的。这将限制抗体交联抗原并形成大分子量免疫复合物的能力。IgG4的另一个特点是不能结合C1q并激活经典补体通路，但肾小球免疫沉积物中通常存在丰富的C3(下文将讨论)。此外，有研究发现IgG4通常发生在慢性暴露于抗原后，与其他抗体种类竞争，从而“阻断”其致病效应机制，IgG4的致病性与酶活性与底物、受体与配体或蛋白-蛋白相互作用有关。因此可以推测抗PLA2R和抗THSD7A的IgG4抗体可能通过干扰IgG1或IgG3晶体结构的形成而起到部分保护作用。
补体是原发性膜性肾病的治疗靶点吗?
有令人信服的证据提示补体在人类原发性膜性肾病足细胞损伤中起重要作用，多为间接证据，包括肾小球C3、C4和C5b-9沉积和C5b-9在膜性肾病活跃期经尿液的排泄。沉积物中通常没有C1q，这与IgG4无法结合C1q一致，提示可能是旁路途径或凝集素途径启动补体活化。C4的存在提示凝集素通路的激活，然而目前有1例甘露糖结合凝集素(MBL)和ficlin-3(两种主要的凝集素通路激活物)缺乏的膜性肾病的报道。虽然凝集素通路在大多数情况下可能激活补体，但MBL缺陷病例中有旁路通路组分的沉积，表明旁路途径也可能被IgG4亚型的抗PLA2R抗体直接激活。但目前仍缺乏抗PLA2R或抗THSD7A抗体在体内激活补体的证据。
虽然我们能够在相当高比例的原发性膜性肾病患者中使用免疫抑制剂诱导临床和免疫缓解，但大多数只是部分缓解。免疫缓解可能需要几个月，在此期间足细胞损伤和肾小球基底膜重构都在进行，这降低了完全恢复正常滤过屏障的可能性。因此在这个窗口期，需要通过抑制补体来防止持续的损伤，直到免疫抑制疗法生效并消除自身抗体。但在使用补体抑制剂和调节剂进行临床试验之前，我们需要更多的具体证据来证明原发性膜性肾病中补体在自身抗体介导的体内损伤中起确实的作用。
原发性膜性肾病的靶向免疫治疗有前景吗?
全球仍主要依靠免疫抑制来治疗膜性肾病，即使使用利妥昔单抗也是靶向所有CD20阳性的B细胞。参考治疗淋巴瘤和白血病的CART疗法，可消除特异性表达PLA2R或THSD7A的B细胞，防止浆母细胞产生相应的自身抗体。该方法的可行性已经在寻常天疱疮的实验模型中得到了验证。虽然使用CART疗法治疗膜性肾病不至于发生严重的肿瘤溶解综合征，但如果使用CART疗法需要进行骨髓预处理，这种预处理可能对身体的损伤比免疫抑制剂更大。
恢复自身免疫性疾病患者的自我耐受一直是一个长期的理想目标，1型糖尿病、多发性硬化和Graves病的研究已经有证实可诱导抗原保护性免疫、同时避免非特异性免疫抑制，而且在复发性多发性硬化中这种疗法已经进入了临床试验。在膜性肾病方面也可以作出相应的假设，诱发抗原特异性的保护性免疫。
文献出处：SalantDJ1.Unmetchallengesinmembranousnephropathy.CurrOpinNephrolHypertens.Jan;28(1):70-76.