对疾病病机的认识
强制性脊柱炎在古医籍中虽无此名,但相关记载却不少,如《*帝内经·生气通天论》中说:“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”《证治准绳》中说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之。……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”焦树德教授则根据其临床表现具有腰骶及脊柱外关节疼痛,并导致脊柱强直的特点,冠之以“大尪”。大尪究其意,指病情深重,脊柱弯曲、背俯,令人羸失去生活能力的疾病而言。
焦老认为“AS(大尪)的病因病机特点是肾、督不足为先,风寒湿邪深侵入肾、督,造成骨损、筋挛、腰脊僵痛,导致形体尪羸。”换言之,没有肾、督不足,没有寒湿深侵入肾、督伤骨,就形不成大尪。临床病人多因先天禀赋不足或后天失养,遗精滑精,房室过度,劳累过极,产后失血,月经过多等而致肾、督正气不足,正不胜邪,风寒湿三邪深侵肾、督。
督脉督一身之阳,受邪,则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵,肾生髓主骨,主腰膝和二阴,肾受邪则髓不能满,骨失淖泽,而致骨损。肝肾同源,母病及子,肝木失养,则血海不足,冲任失调,筋骨失养,痹而不已致筋挛。肾督两虚,脊背腰胯之阳气失于布化,阴精失于营荣,寒则凝涩而致腰脊疼痛;督阳失布,气血不化而致脊柱僵曲废用,形成大尪之疾。
病程中由于人的体质有阳性、阴性之不同,再兼地域、气候、生活、饮食、年龄、受寒轻重等因素的影响,导致寒湿贼风、痰浊瘀血互为交结,凝聚不散,经络闭阻,气血不行,又加重病情发展。
立法特点
AS患者病情虽错综复杂,但肾虚督寒是根本的病因病机,故而创下“补肾强督”的治疗大法,辅以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。肝肾同源,补肾亦可养肝荣筋,强督助阳,则诸阳得以开阖布化,加之祛寒化湿疏风,促风寒湿三邪温化外出。
焦老说:“此病乃寒湿深侵入肾、督,伤骨、致骨质损伤,且病程缠绵,日久气血耗伤,脉络瘀阻,则不通则痛。”故补肾强督的同时,不忘强壮筋骨,通活血脉,一来通活血脉,可祛瘀生新,通活经络。二来补肾强督与强壮筋骨相结合,可增强正气,恢复体力,以提高自身抗病力和恢复劳动能力,从而使肾督两旺,精血足,则筋骨关节肌肉得以淖泽荣养,使已失去功能的肢体、关节逐渐恢复。
如有邪郁化热者,可加入苦以坚肾,化湿清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者,可加调肝理肺之品。另外,应时时注意,调护脾胃,以固后天之本。此即抓住了主要病机,立补肾强督之法,治病求其本,故临证中每每效验。
抓住症候，辨证施治
AS患者临床表现出来的证候千变万化,但万变不离其宗,治疗AS时,焦老抓住“肾虚督寒”这一主要病因病机,将补肾强督中药治疗贯穿于病程的始终,并随证施法,药随证变。对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者,主张中药治疗使症状缓解,病情稳定后,逐步撤减至不用。经治不少患者,各项化验指标明显好转,提高了病人生活质量。
由于肾虚督寒之病机贯穿于病程的始终,症见:腰胯疼痛,喜暖畏寒,腰腿酸软或疼痛,腰部转摇、俯仰受限,遇寒加重,得热则舒,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉多沉弦细尺脉弱小。
焦老施以补肾强督治之法,以桂枝芍药知母汤为基础,结合自己多年的临床经验,筛选药物,组补肾强督治尪方,方中骨碎补、补骨脂、熟地、补肾阳暖丹田,填精补血壮筋骨,川断、杜仲补肾壮腰强筋骨,川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血,金狗脊、鹿角镑补督脉养精血,桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻*、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝,羌独活、防风祛督脉之风,川牛膝兼能引药入肾。以上诸药组成主方,在此方基础上审因论治,随证加减用药。
因体质属阳盛,寒邪久郁从阳化热或原为肾虚督寒,经服用温补肾督、辛热祛寒之中药,阳气骤旺,寒邪从阳化热,或近阶段又受热邪,而转化为邪郁化热证,可见:腰胯疼痛,性情暴躁,五心烦热,腰腿乏力,腰脊僵困,下午低热喜凉爽,大便干,舌苔薄*或少津口燥,脉沉弦细数或数大有力。焦老施以补肾强督清化法,在补肾强督治汤基础上,将熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻*、鹿角镑、金狗脊等温热之品用量减少,加入*柏、生地、桑枝、青蒿等苦以坚肾、活络清疏之品。
如风气盛者,可见除腰脊尻疼痛外,并兼见多关节肿痛,游走串痛,痛处怕风,女子或兼有痛经、乳少等症,但邪气久郁化热或从阳化热者,则痛处不怕寒反喜凉爽,不化热者舌苔多白,脉多沉弦,化热者,脉象可兼数,舌苔可见薄*或*,焦老施以补肾强督利节法,根据化热与否,分别在上两方的基础上,加以松节、青海风藤、伸筋草等防风散寒、通利关节之品,如邪及肝肺,可见脊背僵痛,胸部憋闷,两肋隐痛,生气时症状加重,舌苔白,脉弦急。焦老施以补肾强督调肝法,在补肾强督治尪方的基础上,加入白蒺藜、枳壳、苏梗等调肝理肺之品。
典型案例
葛某,男,26岁,/12/19日初诊
主诉:腰骶部疼痛伴僵硬1年余,加重1月。
病史:1年余前,患者自感腰骶部疼痛,畏寒喜暖,伴晨僵,医院查ESR:60mm/h,CRP:9.1mg/dl,抗“O”正常,HLA—B27(+),骶髂关节CT示:符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前,因天气转寒,感症状加重,遂来就诊,来诊时:患者腰骶部疼痛,痛连颈项,腰直僵硬呈板状,弯腰、后仰均受限,喜暖怕凉,畏寒肢冷,四肢乏力,面色无华,舌淡苔白,脉沉细弦。
临床诊断:大尪(肾虚督寒证)。治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。
处方:骨碎补18g,补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断18g,炒杜仲20g,桂枝12g,赤白芍各12g,知母15g,金狗脊35g,地鳖虫9g,鹿角镑6g,防风12g,炙麻*6g,干姜9g,制附片12g,羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,焦神曲10g,白僵蚕12g,伸筋草30g。
二诊:服药12剂后,患者欣喜来报,诉病情好转八成,能从事一般家务活动,舌淡苔白,脉沉细略弦,尺脉弱,仍守上方加减。
处方:骨碎补20g,补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断20g,炒杜仲25g,潼蒺藜12g,桂枝15g,赤白芍各12g,知母15g,金狗脊40g,地鳖虫9g,鹿角镑9g,防风12g,炙麻*6g,干姜10g,制附片12g,羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,焦神曲10g,白僵蚕12g,伸筋草30g。
三诊:服药30剂后,患者诉腰骶部疼痛基本消失,能前弯侧弯,后仰自如,四肢有力,连续行走1公里而不感觉累,舌苔厚白,脉沉滑细略数。效不更方,加苍术12g,炒*柏10g二味。
四诊:服药30剂后,患者腰骶部未再疼痛,活动自如,时有腰部微酸略痛,已恢复农业劳动,以上方3剂共为细末,每服3g,每日2～3次,温开水送服,以巩固治疗。
虽然AS患者临床证候错综复杂,病机易变,焦老抓住肾虚督寒之主要病因病机,随证施治,药随证变,圆机活法,做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”其治疗原则深寓于“治病求本,急则治标,标本兼顾”的治法中,故临证时每每得心应手,效如桴鼓。